【별지 1호】

참 가 신 청 서
개요	계약건명	금곡종합사회복지관 2021년도 식자재 납품업체 선정	계약일자		2021 년 월 일
신청인	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	대 표 자	(인)	주민등록번호
	주 소
	전화번호		핸 드 폰
시설 현황	작업장규모		창고규모
	작업장위치		냉장/냉동고
차량 현황
	냉장/냉동차		기 타
납품가격기준		도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법		경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리: km)
입찰보증금	보증금액	일금 원정 (￦ )		사용인감	본 건의 계약에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	보증금율
	납부방법
대리인	본 계약에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
	소 속		전 화 번 호
	성 명		주민등록번호
2021년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정 공모에 공공사항을 모두 승낙하고, 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 별첨서류를 첨부하여 신청서를 제출합니다.
2021년 월 일
신청인 : (인)
금곡종합사회복지관장 귀하

[별지 2호]
업체 기초조사표			1.아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2.붙임서류를 빠짐없이 제출할 것
순	구 분	작 성 내 용		비고
1	HACCP 인증업체인 경우 관련서류 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자: 2. 인증부분: 제조( ),판매( ),영업( ),기타( )
2	축산물 등급판정 서류	1. 최근 인증일자: 2. 판정부분: 소( ),돼지( ),닭( )
3	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 본 사 : 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ) 보상범위( ) 2. 대리점: 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ) 보상범위( )
4	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※전처리 작업장, 농약검사실, 생채소, 소독실, 기타 보관고 각 실 사진첨부	1. 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황(총 종) 3. 농약검사실 기구현황(총 종) 4. 생채소 소독실 (총 종) 5. 시설현황: 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡),숙성실 ( ㎡),전처리 작업공간( ㎡),농약검사실( ㎡),기타( ㎡)
5	냉동 ․ 냉장차량,탑차 보유현황 ※전 차량등록증 사본(지입차량제외)	냉동 ․ 냉장차량 보유 (차량 대) ※차량자체 온도조절기 부착차량
6	직원현황 ※2021년 3월 기준 4대보험가입자명부 및 건강진단증 사본 첨부	1. 배송직원( 명) 2. 전처리작업자( 명) 3. 검사실직원( 명)
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량의 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본 ※4번 현황과 일치	1. 작업장 :소독업체명( )소독방법( )최근소독일( ) 2. 차량:소독업체명( )소독방법( )최근소독일( )
8	2021년도 3월 기준 납품실적 ※급식업체별 납품실적(붙임3참조)	복지시설 및 공공기관 (총 기관, 납품분야 및 계약기간 )
9	기타	붙임2 금곡종합사회복지관 식자재 위탁구매 업체 선정 기준 및 계약공고에 게시된 서류 필히 지참할 것.

【별지 3호】

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2018년 1월 ~ 2020년 12월까지 (최근3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관명	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2021년    월    일

제출업체명 :                (인)

금곡종합사회복지관장 귀하

[별지 4호]

계 약 결 과 인 정 서 약 서

본사(인)는 계약에 참여함에 있어 금곡종합사회복지관에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 계약기간이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 금곡종합사회복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2021년   월    일

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                       (인)

금곡종합사회복지관장 귀하

[별지 5호]

업체용

(공사, 물품, 용역) 청렴이행각서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 계약이행」이 쾌적한 복지 환경조성과 사회발전 및 국가 경쟁력에 중요한 관건임을 깊이 인식하고, 귀 기관의 청렴계약제 취지에 적극 호응하여 당사 임직원과 대리인은 아래사항에 대하여 철저히 준수할 것을 다짐하면서 이에 이행각서를 제출합니다.

계약건명 : 2021년 급식납품 계약

금번 귀 기관에서 발주한 위 계약 건을 도급 받아 추진함에 있어 관계법령에 규정된 내용과 절차에 따라 책임감을 갖고 성실하게 이행하도록 하겠습니다.

계약이행 과정에서 이유여하를 막론하고 담당자에게 직․간접적으로 일체의 금품․향응 등을 제공하지 않겠으며, 이를 위반할 시에는 어떠한 제재조치도 감수하겠습니다.

위 청렴이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.  .  .

서 약 자 :     (인)

금곡종합사회복지관장 귀하